Radiodiagnosis of pleurisy, sidan 49

Antritis

X-ray DIAGNOSTIC PLEURAL EXCLUSION

Kalkning av pleura beskrivs för första gången av den enastående italienska patologen Morgagni i sitt klassiska arbete "De sedibus et causis morborum", som publicerades 1761 i Venedig. Den första informationen om detta tillstånd gavs av Leipzig-anatomisten Durr år 1695. Den histologiska strukturen av pleurala förkalkningar klargjordes av Cruveilhier (1856) och kemisk analys utfördes av Gilbert 1883.

Den omfattande användningen av röntgenstudier, och sedan utvecklingen av bröstkirurgi, bidrog till ackumuleringen av en stor kollektiv erfarenhet och en detaljerad studie av denna del av pleuralpatologi (Tuffier, 1907;

Pritchard, 1923; Baudry, 1925; Stuhl, 1931; I. N. Odessa och I. L. Klioner, 1932; Jarniou, 1959; Miraglia, Meola, 1960 och andra.).

Frekvensen av förkalkning av pleura, enligt olika författare, varierar mycket. Ciucciomini, Busin (1960), baserat på en studie av 49 000 bröstdiagram, fann att pleurala förkalkningar hittades i 147 fall, vilket är 0,3%.

Bland patienter med lungsjukdomar och lungor är pleurala förkalkningar, enligt Stuhl, i 0,56% fall, enligt Ulricht - i 0,78% enligt Sambati, Moruzzi - i 1,16% av fallen.

Etiologin av pleurala förkalkningar är inte helt etablerad. Enligt de flesta författare, för utseendet av pleuralt förkalkning, är en kombination av allmänna och lokala faktorer nödvändig. Vanliga faktorer inkluderar en kränkning av kalciummetabolism, vilket framgår av ett ökat innehåll av kalcium i blodet. Även om inte alla patienter kan upptäcka förhöjt kalcium vid upptäcktstidpunkten

Men nästan alla forskare lägger stor vikt vid störningen av kalciummetabolism vid bildandet av dessa förändringar.

Vissa författare indikerar att pleuralförkalkning ofta kombineras med andra manifestationer av nedsatt metabolism - aorta, mjälte, sköldkörtel, kolelitiasis etc.

Den omedelbara orsaken till förkalkning av pleura är i de flesta fall långvarig pleuri, både tuberkulos och icke-specifik etiologi. Det finns observationer som tyder på att det är exakt purulent pleurisy som oftast leder till pleuralförkalkning.

Av otvivelaktig betydelse vid förekomsten av pleurala förkalkningar har en bröstskada, åtföljd av bildandet av pleurala hematom samt subpleurala regioner i lungorna och bröstväggen. Många fall av pleurala förkalkning efter bröstkorgs slutna skador, penetrerande sår i detta område, flera pleurala punkteringar, efter en långvarig artificiell pneumotorax beskrivs.

Under senare år har förkalkning av pleura hittats hos individer som har inhalerat talk, asbest, glimmer, bakelit och andra dammiga ämnen under lång tid.

Slutligen betonar vissa författare effekten av långvarig inandning av vissa gaser (klor, brom, etc.) på utseende av pleuralkalsifiering. Förekomsten av subpleurala blödningar hos personer som inhalerar dessa gaser länge, är det ögonblick som främjar förkalkning av pleura.

Beräkningar av pleura är vanligare hos personer över 40 år, men de kan observeras hos ungdomar och även i barndomen. Mer än 3 patienter med pleurala förkalkningar är män.

Den kliniska bilden av pleurala förkalkningar är annorlunda. I de flesta fall är det svårt att upptäcka några kliniska manifestationer av pleurala förkalkningar, eftersom de oftast uttrycks i form av en bild av kronisk pachyplitit.

Ibland kan pleurala förkalkningar, särskilt massiva och utbredda, vara orsak eller bidragande ögonblick vid förekomst av empyema, såväl som spontan pneumotorax, eftersom vid gränsen till det förkalkade och obehandlade pleura finns områden med minskat motstånd som kan bryta vid hostning, skada och plötsliga rörelser.

I de flesta fall är förkalkning av pleura kliniskt asymptomatisk och är som en oavsiktlig upptäckt vid röntgenundersökning av annan anledning.

Radiologiska semiotika av pleurala förkalkningar är tillräckligt karakteristiska.

De huvudsakliga radiologiska tecknen på det förkalkade pleura är: Skuggans höga intensitet, som överskrider benvävnadens intensitet, dess regionala position (som fastställs under en multiprojektionsstudie, ^ ojämn spetsad struktur och tydliga konturer.

Det finns två "huvudvarianter av röntgenbilden av pleuralförkalkning: -"

a) planet för byz in-e med t i L och I, intill bröstväggen och mindre ofta - till membranet;

b) voluminösa förkalkningar som gränsar till oftast sacculerade effusioner, vanligtvis organiserad och groddar av fibrös bindväv.

X-RAY SEMIOTICS OF PLANE CLEARANCE

Plana pleuraförkalkningar utgör majoriteten av alla pleurala förkalkningar. Deras storlek varierar från några millimeter till många centimeter; ibland täcker de de flesta av lungfältet.

Plana förkalkningar kan vara belägna i någon del av bröstkorgen, ofta respektive i lungfältets nedre och mittzoner. Deras form är i de flesta fall oregelbundna, konturerna är ojämn, men mycket tydligt definierade. Även med små storlekar är intensiteten hos de skuggor de bildar högre än intensiteten hos revbenen och den mellanliggande skuggan (Fig 179).

Strukturen av en skugga av plan pleurala förkalkningar är mycket karakteristisk. Det är vanligtvis heterogen, granulär. Denna bild jämförs med härdad stearin, vax, korallöar, spår av färgborstning, etc. Enligt Hambert ser "pleural calcification bara ut sig själv", det vill säga det är så karakteristiskt att det i typiska fall inte kan förväxlas med något annat. Under lungfältet uttrycks förkalkning vanligtvis ojämnt, på bakgrunden är strukturlösa upplysningar ofta synliga (fig 180).

I vissa fall täcker pleurala förkalkningar en betydande del av lungan och bildar ett skal som förhindrar andningsutflykter. Ibland visas i de här fallen avkortningen. Skuggans struktur med vanliga förkalkningar är också karakteristisk, vilket gör deras diagnos lätt (Fig 181).

  • AltGTU 419
  • AltGU 113
  • AMPGU 296
  • ASTU 266
  • BITTU 794
  • BSTU "Voenmeh" 1191
  • BSMU 172
  • BSTU 602
  • BSU 153
  • BSUIR 391
  • BelSUT 4908
  • BSEU 962
  • BNTU 1070
  • BTEU PK 689
  • BrSU 179
  • VNTU 119
  • VSUES 426
  • VlSU 645
  • WMA 611
  • VolgGTU 235
  • VNU dem. Dahl 166
  • VZFEI 245
  • Vyatgskha 101
  • Vyat GGU 139
  • VyatGU 559
  • GGDSK 171
  • GomGMK 501
  • State Medical University 1967
  • GSTU dem. Torka 4467
  • GSU dem. Skaryna 1590
  • GMA dem. Makarova 300
  • DGPU 159
  • DalGAU 279
  • DVGGU 134
  • DVMU 409
  • FESTU 936
  • DVGUPS 305
  • FEFU 949
  • DonSTU 497
  • DITM MNTU 109
  • IvGMA 488
  • IGHTU 130
  • IzhSTU 143
  • KemGPPK 171
  • KemSU 507
  • KGMTU 269
  • KirovAT 147
  • KGKSEP 407
  • KGTA dem. Degtyareva 174
  • KnAGTU 2909
  • KrasGAU 370
  • KrasSMU 630
  • KSPU dem. Astafieva 133
  • KSTU (SFU) 567
  • KGTEI (SFU) 112
  • PDA №2 177
  • KubGTU 139
  • KubSU 107
  • KuzGPA 182
  • KuzGTU 789
  • MGTU dem. Nosova 367
  • Moskva State University of Economics Sakharova 232
  • MGEK 249
  • MGPU 165
  • MAI 144
  • MADI 151
  • MGIU 1179
  • MGOU 121
  • MGSU 330
  • MSU 273
  • MGUKI 101
  • MGUPI 225
  • MGUPS (MIIT) 636
  • MGUTU 122
  • MTUCI 179
  • HAI 656
  • TPU 454
  • NRU MEI 641
  • NMSU "Mountain" 1701
  • KPI 1534
  • NTUU "KPI" 212
  • NUK dem. Makarova 542
  • HB 777
  • NGAVT 362
  • NSAU 411
  • NGASU 817
  • NGMU 665
  • NGPU 214
  • NSTU 4610
  • NSU 1992
  • NSUAU 499
  • NII 201
  • OmGTU 301
  • OmGUPS 230
  • SPbPK №4 115
  • PGUPS 2489
  • PGPU dem. Korolenko 296
  • PNTU dem. Kondratyuka 119
  • RANEPA 186
  • ROAT MIIT 608
  • PTA 243
  • RSHU 118
  • RGPU dem. Herzen 124
  • RGPPU 142
  • RSSU 162
  • MATI - RGTU 121
  • RGUNiG 260
  • REU dem. Plekhanova 122
  • RGATU dem. Solovyov 219
  • RyazGU 125
  • RGRU 666
  • SamGTU 130
  • SPSUU 318
  • ENGECON 328
  • SPbGIPSR 136
  • SPbGTU dem. Kirov 227
  • SPbGMTU 143
  • SPbGPMU 147
  • SPbSPU 1598
  • SPbGTI (TU) 292
  • SPbGTURP 235
  • SPbSU 582
  • SUAP 524
  • SPbGuniPT 291
  • SPbSUPTD 438
  • SPbSUSE 226
  • SPbSUT 193
  • SPGUTD 151
  • SPSUEF 145
  • SPbGETU "LETI" 380
  • PIMash 247
  • NRU ITMO 531
  • SSTU dem. Gagarin 114
  • SakhGU 278
  • SZTU 484
  • SibAGS 249
  • SibSAU 462
  • SibGIU 1655
  • SibGTU 946
  • SGUPS 1513
  • SibSUTI 2083
  • SibUpK 377
  • SFU 2423
  • SNAU 567
  • SSU 768
  • TSURE 149
  • TOGU 551
  • TSEU 325
  • TSU (Tomsk) 276
  • TSPU 181
  • TSU 553
  • UkrGAZHT 234
  • UlSTU 536
  • UIPKPRO 123
  • UrGPU 195
  • UGTU-UPI 758
  • USPTU 570
  • USTU 134
  • HGAEP 138
  • HGAFK 110
  • KNAME 407
  • KNUVD 512
  • KhNU dem. Karazin 305
  • KNURE 324
  • KNUE 495
  • CPU 157
  • ChitUU 220
  • SUSU 306
Hela listan över universitet

För att skriva ut en fil, ladda ner den (i Word-format).

Symtom och behandling av lungsjukdom

Pleurisy refererar till de vanligaste patologiska tillstånden i andningssystemet. Det kallas ofta en sjukdom, men det är inte riktigt så. Lung pleurisy är inte en självständig sjukdom, utan snarare ett symptom. Hos kvinnor, i 70% av fallen är förkylning associerad med maligna neoplasmer i bröst- eller reproduktionssystemet. Mycket ofta utvecklas processen hos cancerpatienter på grund av metastaser i lungorna eller pleura.

Tidig diagnos och behandling av pleurisy kan förhindra farliga komplikationer. Diagnos av pleurisy för en professionell läkare är inte svårt. Patientens uppgift är att söka läkarhjälp i god tid. Låt oss mer ingående överväga vilka tecken som indikerar att utveckla pleurisy och vilka former av behandling som finns för detta patologiska tillstånd.

Karakteristik av sjukdomen och typer av pleurisy

Pleurisy kallas inflammation i pleura - det serösa membranet som omger lungorna. Plegen har formen av genomskinliga bindvävslöv. En av dem ligger intill lungorna, den andra foder bröstkaviteten från insidan. En vätska cirkulerar i utrymmet mellan dem, vilket säkerställer att de två skikten i pleura glider under inandning och utandning. Mängden överskrider normalt inte 10 ml. När pleural pulmonell vätska ackumuleras i överskott. Detta fenomen kallas pleural effusion. Denna form av pleurisy kallas effusion eller exudativ. Det är vanligast. Pleurisy kan vara torr - i detta fall deponeras fibrinprotein på ytan av pleura, fördjupar membranet. I regel är torr (fibrinös) pleurisy bara den första fasen av sjukdomen, som föregår den ytterligare bildningen av exsudat. Dessutom kan infektion i pleurala kavitetsexsudat vara purulent.

Som nämnts inkluderar medicin inte pleurisy som en oberoende sjukdom, vilket kallar det för en komplikation av andra patologiska processer. Pleurisy kan indikera lungsjukdomar eller andra sjukdomar som inte orsakar skador på lungvävnaden. På grund av utvecklingen av detta patologiska tillstånd och den cytologiska analysen av pleuralvätska, tillsammans med andra studier, kan läkaren bestämma närvaron av den underliggande sjukdomen och vidta lämpliga åtgärder, men pleurisy själv kräver behandling. Dessutom kan han i den aktiva fasen komma fram till den kliniska bilden. Det är därför som i praktiken kallas pleurisy ofta en separat andningssjukdom.

Så, beroende på tillståndet i pleurvätska, släpper de ut:

  • purulent pleurisy;
  • serös pleur
  • sero-purulent pleurisy.

Den purulenta formen är den farligaste, eftersom den åtföljs av förgiftning av hela organismen och, i avsaknad av korrekt behandling, hotar patientens liv.

Pleurisy kan också vara:

  • akut eller kronisk;
  • svår eller måttlig
  • Påverka båda delarna av bröstet eller manifestet endast på ena sidan.
  • utveckling framkallar ofta infektion, i vilket fall det kallas smittsam.

Listan över icke-infektiösa orsaker till pulmonell lung är stor:

  • bindvävssjukdomar;
  • vaskulit;
  • lungemboli;
  • bröstskador
  • allergier;
  • onkologi.

I det senare fallet kan vi inte bara prata om lungcancer, utan också om tumörer i mage, bröst, äggstockar, bukspottkörteln, melanom etc. När lymfkörtlarna i bröstet tränger in i bröstets lymfkörtlar blir blöden i pleuren mer permeabla. Vätska sugs in i pleurhålan. Det är möjligt att stänga lumen av den stora bronchusen, vilket sänker trycket i pleurhålan och därmed provar ackumulering av exsudat.

I icke-lungcancer lungcancer (NSCLC) diagnostiseras pleurisymer i mer än hälften av fallen. Med adenokarcinom når frekvensen av metastatisk pleurisycka 47%. Med plavocellcancer i lungorna - 10%. Bronchiolär-alveolär cancer leder till en pleural effusion i ett tidigt skede, i vilket fall pleurisy kan vara den enda signalen för närvaron av en malign tumör.

Beroende på formen varierar de kliniska manifestationerna av pleurisymer. Men i regel är det inte svårt att bestämma lungornas lungor. Det är mycket svårare att hitta den sanna orsaken, som orsakade inflammation i pleura och utseendet av pleurala effusion.

Symptom på pleurisy

De viktigaste symptomen på lungsjukdom är smärta i bröstet, speciellt vid inandning, hosta som inte lindrar, andfåddhet, känsla av förträngning i bröstet. Beroende på arten av inflammation i pleura och lokalisering kan dessa tecken vara uppenbara eller nästan frånvarande. Med torr pleurisy känner patienten smärta i sidan, som ökar med hosta, andning blir svårt, svaghet, svettning och frossa är inte uteslutna. Temperaturen förblir normal eller ökar något - högst 37 ° C.

Med exudativ pleurisy är svaghet och känsla sjukdom mer uttalad. Vätskan ackumuleras i pleurhålan, klämmer lungorna, förhindrar dem från rätning. Patienten kan inte andas helt. Irritation av nervreceptorer i de inre skikten i pleura (i lungorna själva är nästan ingen) orsakar symptomatisk hosta. I framtiden ökar andfåddhet och tyngd i bröstet bara. Huden blir blek. En stor ansamling av vätska förhindrar utflödet av blod från nackvenerna, de börjar bula, vilket så småningom blir märkbart. Bröstets pleurala del är begränsad i rörelse.

Vid purulent pleurisy, lägger alla ovanstående tecken på signifikanta temperaturfluktuationer: upp till 39-40 ° på kvällen och 36,6-37 ° på morgonen. Detta indikerar behovet av akut behandling till läkaren, eftersom den purulenta formen är fylld med allvarliga konsekvenser.

Diagnos av pleurisy sker i flera steg:

  1. Inspektion och ifrågasättande av patienten. Läkaren finner ut de kliniska manifestationerna, varaktigheten av förekomsten och nivån på patientens välbefinnande.
  2. Klinisk undersökning. Olika metoder används: auskultation (lyssnar med stetoskop), slagverk (slagverk med specialverktyg för närvaro av vätska), palpation (palpation för att bestämma smärtsamma områden).
  3. Röntgenundersökning och CT. Röntgenbilder kan visualisera pleurisy, uppskatta vätskevolymen och i vissa fall avslöja metastaser i pleura och lymfkörtlar. Beräknad tomografi hjälper till att fastställa prevalensprocenten mer exakt.
  4. Blodprov När den inflammatoriska processen i kroppen ökar ESR, antalet leukocyter eller lymfocyter. Denna studie är nödvändig för diagnos av infektiös pleurisy.
  5. Pleural punktering. Detta är intaget av vätska från pleurhålan för laboratorieforskning. Förfarandet utförs i fallet när det inte finns något hot mot patientens livstid. Om för mycket vätska har ackumulerats, utförs pleurocentes omedelbart (thoracocentes) - avlägsnande av exsudat genom en punktering med en lång nål och elektrisk sugning, eller installera ett portsystem, vilket är den föredragna lösningen. Patientens tillstånd förbättras, och en del av vätskan skickas för analys.

Om, efter alla steg, den exakta bilden är oklart, kan doktorn beställa video-thoraxkopiering. En thorascop sätts in i bröstet - det är ett verktyg med en videokamera som låter dig inspektera de drabbade områdena från insidan. Om vi ​​talar om onkologi är det nödvändigt att ta ett tumörfragment för vidare forskning. Efter dessa manipuleringar är det möjligt att göra en noggrann diagnos och börja behandling.

Behandling av tillståndet

Behandlingen av lungsygdomen bör vara omfattande, som syftar till att utrota sjukdomen som orsakade den. Behandling av pleurit är vanligtvis symptomatiskt, utformad för att påskynda absorptionen av fibrin, förhindra bildningen av adhesioner i pleurahålan och flytande "påse", för att underlätta patientens tillstånd. Det första steget är att ta bort pleuralt ödem. Vid höga temperaturer föreskrivs antipyretika för patienten och för smärta är analgetiska NSAID-läkemedel ordinerade. Alla dessa åtgärder möjliggör stabilisering av patientens tillstånd, normalisering av andningsfunktionen och effektiv behandling av den underliggande sjukdomen.

Behandling av pleurisy i mild form är möjlig hemma, i ett komplex - endast på sjukhuset. Det kan innehålla olika metoder och tekniker.

  1. Thoracentesis. Detta är ett förfarande där ackumulerad vätska avlägsnas från pleurhålan. Tilldela i alla fall av effusionsbröst i avsaknad av kontraindikationer. Thoracentesis ske med försiktighet i närvaro av patologier i blodkoagulation, förhöjt tryck i lungartären obstruktiv lungsjukdom eller svår stadium i närvaro av endast en funktionell lunga. För proceduren, använd lokalbedövning. En nål sätts in i pleurhålan vid sidan av scapula under ultraljudskontroll och exsudatet uppsamlas. Komprimeringen av lungvävnaden minskar, patienten blir lättare att andas.
  2. Ofta är det förfarande som krävs för att genomföra re-designade för detta moderna och helt säker intraplevralnye portsystem, som ger omedelbar tillgång till pleurahålan för evakuering av vätska och inmatning av läkemedel, bland annat inom ramen för kemoterapi.
    Det är ett system som består av en kateter, som injiceras i pleurhålan och en titankammare med ett silikonmembran. Installation kräver endast två små skär, som senare sys upp. Hamnen är installerad i mjukvävnaden på bröstväggen, under huden. I framtiden orsakar det inga besvär för patienten. Manipulering tar mindre än en timme. Alldeles nästa dag efter att ha installerat hamnen kan patienten gå hem. När det är nödvändigt att evakuera exsudatet igen, räcker det att genomborra huden och silikonmembranet under den. Det är snabbt, säkert och smärtfritt. När behovet uppstod plötsligt och utan tillgång till sjukvård, med vissa färdigheter och kunskaper om arbetsordningen, även anhöriga har möjlighet att frigöra sig från pleurahålan hos patienten genom vätskeöppningen.
  3. En annan typ av ingrepp är pleurodesis. Denna operation för artificiell skapande av adhesioner mellan arken i lungsäcken och förstörelse av pleurahålan till fluiden ingenstans att ackumuleras. Förfarandet är vanligtvis föreskrivet för onkologiska patienter med ineffektiviteten hos kemoterapi. Pleurhålan är fylld med en speciell substans som förhindrar utveckling av exudat och har en antitumörseffekt - vid onkologi. Detta kan vara immunomodulatorer (t ex interleukiner), kortikosteroider, antimikrobiella medel, radioisotoper och alkylerande cytostatika (derivat oksazafosforinov och bis -? - kloretylamin, nitrosoureor eller etylendiamin, platinaföreningar, alkylsulfonater, triaziner och tetraziner) som beror enbart på den speciella kliniska fallet.
  4. Om metoderna ovan angivna har misslyckats, visas borttagning av pleura och installation av en shunt. Efter skakning passerar vätskan från pleurhålan in i bukhinnan. Dessa metoder är emellertid klassificerade som radikala, som kan orsaka allvarliga komplikationer och därför tillgripa dem senast.
  5. Drogbehandling. I det fall där det infektiösa naturen har pleurit eller komplicerade infektioner, antibiotika används, vars val är helt beroende av den typ av medel och dess känslighet för ett speciellt antibiotikum. Läkemedel, beroende på arten av den patogena floran, kan vara:
  • naturliga, syntetiska, halvsyntetiska penicilliner och kombinerades (bensylpenicillin, fenoximetylpenicillin, meticillin, oxacillin, nafcillin, tikarcillin, karbpenitsillin "Sultasin", "Oksamp", "Amoksiklav", mezlocillin, azlocillin, metsillam);
  • cefalosporiner ( "mefoxim", "ceftriaxon" "Kate" "Latamoktsef", "cefpirom," "cefepim", "Zeftera", "ceftolozane");
  • fluorokinoloner ( "Mikrofloks", lomefloxacin, norfloxacin, levofloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin, sitafloxacin, trovafloxacin);
  • karbapenem ("Tien", doripenem, meropenem);
  • glykopeptider ( "Vancomycin" "Vero Bleomycin", "Targotsid", "Vibativ" ramoplanin, dekaplanin);
  • makrolider (Sumamed, Yutatsid, Rovamitsin, Rulid);
  • ansamyciner ("rifampicin");
  • aminoglykosider (amikacin, netilmicin, sisomicin, izepamitsin), men de är oförenliga med penicilliner och cefalosporiner under samtidig terapi;
  • linkosamider (lincomycin, klindamycin);
  • tetracykliner (doxycyklin, "Minoleksin");
  • amphenikol ("levomitsetin");
  • andra syntetiska antibakteriella medel (hydroximetylkinoxalin-dioxid, fosfomycin, dioxidin).

även anti-inflammatoriska och desensibiliserande föreskrivna läkemedel (elektrofores av 5% novokain lösning, Analgin, difenhydramin, en 10-procentig lösning av kalciumklorid, 0,2-procentig lösning platifillina tartrat, indometacin, etc), regulatorer av vatten och elektrolytbalansen för behandling av pleural inflammation ( salt- och glukoslösning), diuretika ( "Furosemid") elektrofores lidazy (64 lU var 3 dagar, vid 10-15 behandlingsförfaranden). Kan tilldela resurser för att utöka luftrör och hjärtglykosider förbättrar myokardkontraktilitet ( "Eufillin", "Korglikon"). Pulmonell pleurisy i onkologi svarar väl mot kemoterapi - efter det är det givet att ödem och symptom vanligtvis går bort. Läkemedel administreras systemiskt - genom injektion eller intrapleuralt genom en membranventil med port-system.

Enligt statistik bidrar kemoterapi-kurser i kombination med andra behandlingsmetoder till att eliminera pleurisy hos ca 60% av patienterna som är känsliga för kemoterapeutiska läkemedel.

Under behandlingen måste patienten ständigt under medicinsk övervakning och få underhållsbehandling. Efter att ha avslutat kursen är det nödvändigt att genomföra en undersökning, och efter några veckor att ompröva den.

Prognos av sjukdomen

Lanserade former av lungsygur kan ha allvarliga komplikationer: Förekomsten av pleurala vidhäftningar, bronkopleurala fistler, nedsatt blodcirkulation på grund av kompression av kärlen.

Under processen med utveckling av pleurisy under trycket av vätska, artärer, vener och till och med hjärtat kan skiftas i motsatt riktning, vilket leder till en ökning av intratorakalt tryck och nedsatt blodflöde till hjärtat. I detta avseende är förebyggandet av pulmonell hjärtsjukdom den centrala uppgiften för alla terapeutiska ingrepp för pleurisy. Vid upptäckt av förskjutning uppvisas patienten akut pleurocentes.

En farlig komplikation är empyema - bildandet av en "ficka" med pus, vilket i slutändan kan leda till urtning i hålan och slutlig blockering av lungan. Ett genombrott av purulent exudat i lungvävnaden är dödligt. Slutligen kan pleurisy orsaka amyloidos av parenkymala organ eller njurskador.

Särskild uppmärksamhet ägnas åt pleuris när den diagnostiseras hos cancerpatienter. Effusion i pleurhålan förvärrar lungcancer, ökar svaghet, ger ytterligare andfåddhet, provar smärta. Vid kramning av kärlen kränktes vävnadsventilation. Med tanke på immunförsvar skapar detta en gynnsam miljö för spridningen av bakterier och virus.

Konsekvenserna av sjukdomen och chanserna för återhämtning beror på huvuddiagnosen. I cancerpatienter ackumuleras vätska i pleurhålan vanligtvis i de sena stadierna av cancer. Detta gör behandlingen svår, och prognosen är ofta dålig. I andra fall, om vätskan från pleurhålan avlägsnades i tid och föreskrev adekvat behandling, föreligger inget hot mot patientens livstid. Patienter behöver dock regelbunden övervakning för att kunna diagnostisera återfall i tid när det framgår.

Beräkningar av pleura

Beräkningar av pleura har varit kända under lång tid - sedan Morgagni. I förröntgenstiden var de oftast sektionsfynd, eftersom de sällan kände igen sig i klinisk praxis. Tanken om förkalkning erhölls endast vid bröstpunktets punktering när sprutans nål sprang över ett stenigt hinder. Detta skedde emellertid endast under massiva förkalkningar av pleura. Eftersom användningen av röntgenstrålning av förkalkning av pleura, till och med lite uttalad, lätt upptäckt, i röntgenpraxis, blir de frekventa funn.

En röntgenundersökning avslöjar pleurala förkalkningar i alla deras detaljer: fastställer deras karaktär, placering, massivitet, omfattning, tidpunkt för förekomst, samband med tidigare sjukdom och dynamik.

Kalkning av pleura sker som ett resultat av empyema, exudativ pleurisy, sårhematom och, i sällsynta fall, fibrinösa inflammationer. Särskilt ofta utvecklas de med bröstskottets sår, tillsammans med hemotoraxer. Dessa skador i frekvens rang först bland orsakerna till pleurala förkalkningar; Den andra platsen hör till exudativ pleuris. Kalkning av pleura i tuberkulös pleurisy observeras relativt sällan, förmodligen för att utsläppen av en specifik karaktär lätt kan lösas.

Histologisk undersökning av pleurala förkalkningar avslöjar fibrinösa förtjockningar av pleurala blad, särskilt parietala, så kallade förtöjningslinjer. Den bindande fibervävnaden är dålig i celler, hyaliniserad, den definierar ojämna avlagringar av linsalter. Tillsammans med förkalkningar finns osteidvävnad och sanna benlattar.

Radiografiskt bestämd av olika grader av linsalter - från små prickade skuggor till täta lager av homogen struktur, som sträcker sig till viktiga delar av pleura. Ofta presenteras förkalkningen av pleura i form av smala band, till exempel vid förkalkning av interloberförtöjningar, den apikala pleura. Oftast har de formen av typiska smuliga skuggor av diffusa inlägg (fig 137, 138). Oftast definieras de i de lateralregionerna, särskilt i armhålan, och i mycket sällsynta fall inom kupolarnas och membranområdets områden (Fig. 139), överflödningsytan.


Fig. 137. Typiska förkalkningar av pleura.


Fig. 138. Kalkning av pleura (efter exudativ pleuris).


Fig. 139. Kalkning av membranet. I båda kupolerna av membrankalken bestäms avlagringar i form av remsor.

Kalkningar av en pleura möts lika ofta till höger och till vänster. Bilaterala förkalkningar observeras sällan, som undantag.

Limescale-deponier uppträder huvudsakligen i Gandhi parietalbipacket. Det finns två former av förkalkning i pleurhålan som ett resultat av bröstets genomträngande sår: diffus förkalkning, definierad som kalkhaltig pachiplevrit och kalkhaltig inlägg av blodproppar.

Det är nödvändigt att särskilja förkalkning av pleura och pleurala vidhäftningar, vidhäftningar och bildandet av pleuralstenar som ligger fritt i pleurhålan. De senare observeras ibland i flertalet. De är mycket sällsynta; i litteraturen finns det bara några meddelanden om dem.

Kalkning av pleura uppträder vanligen långt efter orsakssjukdomen, såsom exudativ pleurisy. I litteraturen finns det dock rapporter om fall av förkalkning som uppträder i 1,5-2 år efter att ha lidit pleurisy, brutna revben och till och med flera månader efter lunginflammation (Sorensen, Schonwald, Levizhveld).

I vår praxis finns en observation av inneslutet empyema omgivet av en gräns av kalkavlagringar som uppstod flera månader efter sjukdomsuppkomsten.

Patient K., 51 år, sjuk i ungefär ett år: långvarig subfebril temperatur, smärta i vänster sida. Sjukdomen började med lunginflammation, som varade länge. Markerad matthet i vänstra hälften av bröstet. Skickas till kliniken med diagnosen lungcancer.

Röntgenundersökning: Förtärkning av hela vänstra lungfältet, med undantag av lungans topp längs konturerna av mörkningen spårade den skonsam skuggans skugga. På den laterala röntgen bestäms av skuggan av en oval form med en tydlig förkalkad kontur. När du andas in, andas ut, skuggan är något deformerad, vilken definierar den som en formning som innehåller vätska. Hjärtat flyttas till höger. Inga andra förändringar i bröstorganen upptäcktes.

Baserat på röntgen- och kliniska data utesluts diagnosen lungcancer. Möjligheten till cystisk bildning antogs. En testpunktpunkt i bröstkorgen avslöjade en stor ackumulation av inkuberande purulent vätska (Fig. 140a, 140b). Efter operationen återhämtade patienten sig snart.


Fig. 140 a. Encore empyema. På en direkt röntgen bestäms av mörkningen av nästan hela vänstra lungfältet. I övre delen är det en synlig remsa av förkalkning längs kanten av blackouten.


Fig. 140 b. Samma fall av inneslutet empyema på röntgenbilden i sidoprojektionen. Den ovalformade skuggan är synlig och upptar nästan hela lungfältet. Längs kanten av blackout är en remsa av förkalkning.

Benstrukturer finns ofta i massorna av förkalkade vävnader i pleura, men de är inte så uttalade att de är synliga på röntgenbilden.

Många författare har noterat att den metaplastiska bildningen av verkligt ben i förkalkade vidhäftningar och pleural schwarves uppträder mycket sällan (Tsvetkov, Minerals, Burkgardt). Några författare noterade förhöjda kalciumnivåer i blodet under pleuralförkalkning (Ouspensky - 17,5, 18 och 22,5 mg%). Vi tror att pleurala förkalkningar är ett typiskt exempel på dystrofisk förkalkning och bör inte bero på kalciummetabolismstörningar.

Orsaker till pleural effusions

Boken: "Sjukdomar i andningsorganen TOM 2" (NR Paleev; 1989)

Orsaker till pleural effusions

Gult nagelsyndrom. Kliniska manifestationer av syndromet (pleural effusion, lymfatiskt ödem och gula deformerade naglar) verkar bero på hypoplasi hos lymfatiska kärl. Det vanligaste symptomet är en förtjockning och deformation av naglarna målade i gulgrön färg. Pleural effusion (ofta bilateral) observeras hos 50% av patienterna och har karaktären hos ett seröst lymfocytiskt exsudat. Vid massiva effusioner uppstår dysfunktion av yttre andning. Etiologisk behandling saknas, vid behov utföra urladdningspunktur. Kemisk pleurodesis kan användas.

Exponering för asbest. Under de senaste årtiondena har långvarig kontakt med asbest blivit alltmer som orsaken till olika former av pleurala skador: bildandet av pleurala plack med förkalkning, massiv fibros av pleura, utveckling av diffus malignt mesoteliom och godartad inflammatorisk exudativ pleurisy. Asbestens etiologiska roll indikeras av beroendet av frekvensen av pleuralpatologi under kontaktens varaktighet, såväl som detektering av elektronmikroskopi i pleuralformationerna av submikroskopiska asbestfibrer.

Godartad effusion ackumuleras utan uttalade kliniska manifestationer och detekteras ofta endast under profylaktisk röntgenundersökning [Mattson S.V., 1975]. Det kan finnas klagomål på bröstsmärta, och när en betydande mängd vätska ackumuleras kan det orsaka andfåddhet. Pleurala effusionen är ofta ensidig, har karaktären hos en serös eller serös hemorragisk exudat, segmenterade leukocyter dominerar i sedimentet, en hög frekvens av eosinofila exsudat noteras. Diagnosen är baserad på uteslutande av diffus mesoteliom, tumörmetastaser och andra orsaker till pleurisy.

Empyema av pleura (purulent pleurisy, pyothorax) kännetecknas av ackumulering av pus i pleuralhålan och är en ogynnsam variant av förloppet av exudativ pleurisy av olika genes och etiologi. Betoningen av pleural empyema som en självständig del av exudativ pleurisy betonar behovet av tidig diagnos och intensiv lokal behandling, som regel i kirurgiska avdelningen [G. Lukomsky, 1976]. Naturen av purulent pleurisy bestäms av typen av patogen eller associering av mikroorganismer. Klassificering av pleural empyema motsvarar den allmänna klassificeringen av exudativ pleurisy. På grundval av allmänna ideer om patogenesen kan 5 huvudgrupper av pleural empyema särskiljas: 1) purulent pleurisy i närvaro av en purulent-inflammatorisk process i kroppen; 2) purulent pleurisy, komplicerad spontan pneumothorax; 3) pyotorax, vilken komplicerad terapeutisk pneumothorax hos patienter med lungtubberkulos; 4) pyotorax vid penetrerande skador på bröstkorgens organ 5) pyothorax efter operationer på bröstkorgens organ. I terapeutisk praxis dominerar de första 2 grupperna av purulent pleurisy naturligt.

Inflammation pleura kan inträffa som ett resultat av övergången av purulent processen med angränsande organ och vävnader (lunga, mediastinum, retroperitoneala och subdiaphragmatic utrymme) eller genombrotts purulent abscess, variga cystor, Echinococcus och t. D. Genom lymfatiska infektion pleura uppträder i purulent blindtarmsinflammation, kolecystit, pankreatit, peritonit, etc. Det finns hematogen purulent pleurisy i sepsis och purulenta processer av olika lokaliseringar (abscesser, cellulit, osteomyelit, bihåleinflammation, otit etc.) liksom i specifika eller blandad infektion (tuberkulos, skarlettfeber etc.) och parasitiska sjukdomar.

Purulent exudat indikerar en mer allvarlig variant av den underliggande sjukdomsbanan med stora anatomiska och funktionella förluster. Frekvensen av purulent pleurisy beror på sjukdomens etiologi, infektionens massivitet, tillståndet för allmänt och specifikt motstånd hos patienten. När innehållet i de infekterade kaviteterna går igenom i pleura, förvärvar pleurala effusionen snabbt en typiskt purulent karaktär. I andra fall visas serös exudat först. Senare (efter 2-3 veckor), som den inflammatoriska processen fortskrider i pleura, observeras en gradvis omvandling av serös exudat till purulent. Idén om övergången av seröst exudat till purulent som ett resultat av infektion i pleuralhålan under punktering är inte motiverad. På nuvarande nivå av behandlingsprocessen kan ett sådant alternativ endast tillåtas i extremt sällsynta fall. Orsaken till pleural empyema är oftast ospecifika suppurativa processer i lungorna (lunginflammation, bronkiektas och abscesser).

Empyema av pleura diagnostiseras baserat på resultaten av pleurala punktering och exudatstudier. Exudat kan betraktas som purulent i närvaro av 90-100 celler i synfältet, bland annat över 85% av neutrofiler [Maslov VI, 1976]. Enligt vår data är hotet av empyema riktigt om mer än 80% av neutrofilerna observeras i sedimentet i 2 veckor mot bakgrund av kraftig etiotropisk behandling. Exsudatreaktionen blir sur (pH 6,6-6,2) i motsats till den serösa effusionen, som har en något alkalisk reaktion (pH 7,5-7,0). Enligt V. G. Grigorian et al. (1986) har flertalet patienter med purulent pleurisy (oberoende av patogenen) en låg (mindre än 1,6 mmol / l) glukosnivå i exsudatet, en hög total LDH-aktivitet [mer än 5,5 mmol / (l XXh)], låg specifik aktivitet av LDP (mindre än 20%) och hög aktivitet av LDH5 (mer än 30%). Vid purulent effusion bestäms inte heller det totala fibrinogenet (koagulering faller inte ut).

Bakteriologisk undersökning av purulent exudat gör det möjligt att fastställa typ av patogen, dess känslighet mot antibiotika. Oftast är det möjligt att isolera en kultur av patogena stafylokocker, streptokocker, pneumokocker. Under senare år såddas ofta gramnegativa floror och föreningar av mikroorganismer som inte är känsliga för penicillin, streptomycin och kloramfenikol.

Beroende på kompositionen utmärks en purulent, sero-pus, purulent-hemorragisk och putrefaktiv (ichorös) exudat.

Det finns parapneumonic och metapneumonic (postpneumonic) empyema i pleura. Parapneumonic purulent pleurisy förekommer under utveckling av lunginflammation; Pleural metapneumonic empyemas manifesterar sig efter att minska inflammatoriska förändringar i lungorna. I de flesta fall är det svårt att skilja mellan dessa två grupper av empyemier mot bakgrund av antibiotikabehandling.

Den patoanatomiska bilden av inflammation beror på utvecklingsstadiet av pleuris [G. Lukomsky, 1976]. I det första steget finns en bild av fibrinös pleuris: dilatering av pleuralkärl, infiltrering med lymfocyter och segmenterade leukocyter, fibrinavsättning på pleura, serös pleurala effusion. Det andra steget kännetecknas av utvecklingen av fibrinbärande pleurväxter: Kollagenfibrer förflyttas från varandra genom exsudater rik på fibrin, kontinuerlig infiltrering av de segmenterade leukocyterna i pleura och det utfällda fibrinet växer och det begränsade och djup elastiska skiktet i pleura förstörs i begränsade områden. I pleurhålan förvärvar exudatet en uttalad purulent karaktär. Om behandlingen inte startas i tid (aspiration av exsudatet, dränering av pleurhålan) är en övergång av den inflammatoriska processen till bröstväggens vävnad med bildandet av en subkutan abscess eller cellulit möjlig, vilket, om det öppnas, kommer att ge en extern pleuropasisfistel. När förstörelse sker i den viscerala pleura och kortikala lungan, bildar en brochiopleral fistel.

Med en positiv behandling av den primära processen (lunginflammation) börjar reparativa processer (fas III - reparativ) dominera i pleura, med bildandet av granulationsvävnad mellan skiktet av fibrinopurösa impositioner och de djuplöpande oförändrade skikten i pleura. Ett lager av granulationsvävnad bildar ett pyogent membran som producerar pus i pleurhålan och separerar samtidigt de djupa lagren i pleura. Bladen av parietal och visceral pleura i kontaktpunkterna växer tillsammans och begränsar empyemahålan. Kavitetsväggens tjocklek i akut empyema överstiger inte 5-6 mm.

Med adekvat antibiotikabehandling och regelbunden eller permanent aspiration av purulent exudat kan rehabilitering av pleurhålan uppnås. Medan upprätthållandet av lungens förmåga att expandera, uppträder utplåningen av pleuralhålan och härdningen. När en lätt och stor volym empyema är fixerad i ett fall av kollaps är dess botemedel omöjligt utan kirurgisk ingrepp.

Efter 2-3 månader från sjukdomsuppkomsten bildas kroniskt pleural empyema (oftast på grund av bildandet av bronchopleural fistel). Den kroniska processen för inflammationsprocesser med perioder av exacerbation bidrar till utvecklingen av ärrbindvävnad. Väggtjockleken på empyema-sacen når 2-3 cm; Samtidigt är parietaldelen 2-3 gånger tjockare än den inre delen av kavitetsväggen. Det pyogena skiktet bildas av granulationsvävnad och en intimt ansluten fibrinopurulent film med en tjocklek av upp till 5 mm. Inflammatoriska förändringar i det kortikala lungskiktet skapar förutsättningar för bildandet och progressionen av lungens pleurogena cirros. I parietal pleura leder utvecklingen av cikatricial bindväv till störning av blodtillförseln till de interostala musklerna, deras atrofi och ersättning med fibrös vävnad. Minskningen av de interkostala utrymmena, deformationen av revbenen och bröstkorgen skapar ett karakteristiskt mönster av fibrotorax.

Uppkomsten av akut pleural empyema maskerar symptomen på den primära sjukdomen (lunginflammation, sepsis, subfrenisk abscess, etc.) och frånvarande komplikationer (patologisk pneumotorax). Utseende eller förstärkning av smärta i motsvarande hälft av bröstet vid andning och hostning noteras. Inom 2-3 dagar utvecklar symtom som är karakteristiska för svår purulent infektion och exudativ pleurisy. Kroppstemperaturen når 39-40 ° C, kyla är möjligt, andfåddhet ökar. Patientens tillstånd försämras snabbt.

Jämfört med serös pleuris är förgiftningssyndrom mer uttalat; Temperaturen blir hektisk (dagliga fluktuationer 2-4 ° C). När den purulenta processen flyttade till bröstvävnaden ökar smärtan i sidan, vävnadsvullnad och fluktuation (oftast i axillärregionen) uppstår och en hudfistel bildas. När ett purulent hålrum bryts ut (från lung, lever, etc.) i pleura är symptom på pleurala chocker möjliga: svår smärta, andfåddhet, hjärt-kärlsjukdom. Med bildandet av en ventilmekanism i området för defekten i den viscerala pleuren observeras en klinisk bild av en intensiv pneumotorax.

När ett empyema går igenom i bronkitens lumen ökar hostan, ökningen av sputum som motsvarar innehållet i pleurhålan ökar kraftigt. I framtiden noteras urladdning av purulent exsudat vid vissa patientpositioner under bildandet av en bronkopleural fistel med tillräcklig diameter. Vid undersökning sänks bröstkorgen på empyemets sida bakom andningshandlingen, förkortas slagljudet i de nedre sektionerna, den övre gränsen för slöhet motsvarar Damozo-linjen. I närvaro av luft i pleurhålan bestäms den horisontella nivån av den övre gränsen för matthet. Andningen är försvagad, vid övre gränsen för exsudat kan ett pleural friktionsbull hörs. Betydande diagnostiska svårigheter uppstår hos patienter med interlober, paramediastinal och basal (suprafren) lokalisering encysted med empyema. Under bildandet av akut akut empyema blir blodbilden mer karakteristisk för den purulenta processen: antalet segmenterade leukocyter ökar, leukocytformeln förskjuts till vänster, hemoglobininnehållet minskar, ESR ökar.

Röntgenbild av akut empyema i pleura motsvarar bilden av exudativ pleurisy. Det bör dock noteras en större lutning mot ackumuleringen av purulent pleurisy. Sällan observeras en horisontell nivå av exudat när en purulent-nekrotisk del i lungkortikalskiktet bryts in i pleurhålan.

För tidig diagnos av empyema bör pleural punktering utföras omedelbart efter erkännandet av pleural effusion. Vid mottagande av purulent exudat är bakteriologisk forskning av avgörande betydelse: upptäcka typen av patogen och dess känslighet mot antibakteriella läkemedel. Frågan om nålbiopsi hos parietalpleura med akut empyema kan övervägas i frånvaro av tillförlitliga data för att fastställa etiologin hos sjukdomen. Enligt vår data bekräftade en histologisk undersökning av biopsiproverna hos parietalpleura hos patienter med empyema med okänd etiologi tuberkulos hos 30,5% av patienterna och tumören i 1,7%; i 67,8% av fallen fanns en histologisk bild av akut suppurativ inflammation. I inget fall fanns det någon suppuration av vävnaderna i området med punktering.

Hos patienter med total empyema eller destruktion av lungvävnad är det lämpligt att genomföra thoraxoscopy med efterföljande dränering av pleurhålan. Inspektion av pleurhålan gör det möjligt att identifiera defekter i den viscerala pleuraen, för att bedöma lungens förmåga att återställa volymen och att suga innehållet under visuell kontroll [Lukomsky GI, 1976]. Med negativa resultat av patologiska och bakteriologiska studier etableras empyemets etiologi med beaktande av den ledande sjukdomen:

Kursen och resultaten av akut pleural empyema beror på processens etiologi och patoanatomiska egenskaper, organismens resistans och effektiviteten av terapin. Enligt V. I. Struchkov (1967), hos 4-5% av patienterna efter 2-3 månader från sjukdomsuppkomsten, förekommer en övergång av akut purulent pleurisy till kroniskt pleural empyema. Huvudskälet till detta resultat är ofullständig rätning av den kollapsade lungan på grund av dess fixering med pleural förtöjning (med sen dränering och ofullständig aspiration av innehållet i pleurhålan), lungvävnadens styvhet (med fibrösa förändringar i de tidigare inflammatoriska processerna), läckage av pleurhålan efter bildandet av bronkopleral fistel. I de flesta fall utvecklas ett tjockt lager av scarred bindväv, fattiga i kärlen vid den här tiden, i magen på empyempåsen och absorptionsprocesserna försämras. Progressionen av pleurogen lungfibros och kränkningen av biomekaniken av andning skapar förutsättningar för förvärring av andningsfel.

Sjukdomen fortsätter i vågor med perioder av exacerbationer och remissioner. Under exacerbation stiger kroppstemperaturen, aptit minskar, sömn störs, leukocytos och en ökning i ESR observeras, och i närvaro av bronkuppural fistel ökar mängden sputum. Med ett tidigare stängt empyema under exacerbationsperioden är bildandet av bronchopleural fistel möjlig. I detta fall utsöndras en signifikant mängd purulent sputum över en kort tidsperiod (0,5-1 h).

Vid undersökning av en patient med kronisk empyema noteras viktminskning, pallor, ansiktet i ansiktet, cyanos, andfåddhet och takykardi. Fingrar förvärvar den karakteristiska formen av trummor, naglar - formen av klockglas, i vissa fall finns det en tvärgående strimmel av naglarna. Bröstkorgen på empyemets sida minskar i volymen, ligger bakom andningshandlingen, de interkostala utrymmena är inskränkta. Över området empyema bestäms slöjan av slagljudet, andningen försvagas. I närvaro av en bronchopleural fistel hörs medelstora och stora bubbelrävor, ett "kik" ljud vid inhalationshöjden (luft som passerar genom den stenotiska tömningsbronchusen).

Röntgenmetoder för forskning (radiografi, tomografi, computertomografi, pleurografi, fistulografi) klargör lokalisering och volym av empyemhålan, tillståndet av lungvävnaden. Pleuralpunktur kan du kontrollera kompositionen i pleurvätskan. Bakteriologisk undersökning av exsudatet gör det möjligt att fastställa typ av patogen, dess känslighet mot antibakteriella läkemedel. Det är nödvändigt att komma ihåg möjligheten av tuberkulös etiologi av kronisk purulent pleurisy och utföra exsudatsåkning på Mycobacterium tuberculosis.

Omfattande litteratur om diagnos och behandling av empye tuberkulos är relaterad till problemet med komplicerad styv artificiell pneumotorax. Enligt L. K. Bogush et al. (1961), endast i 11 av 278 opererade patienter med tuberkulösa empyemas (3,95%), föregick artificiell pneumotorax inte dess utveckling. På grund av en kraftig minskning av förekomsten av tuberkulos och en förändring i taktik för artificiell pneumotorax (kort tid), minskar andelen tuberkulösa empyemas stadigt. Enligt våra uppgifter, under den första undersökningen, fanns pleural empyema hos 1,56% av patienterna med tuberkulös pleurisy; Endast i 1% av observationer var övergången av seröst exudat till purulent mot bakgrunden av pågående behandling mot tuberkulos. Man bör komma ihåg att den neutrofila sammansättningen av exudatet (med den efterföljande övergången till lymfocytiska) i den första veckan av sjukdomen anses vara karakteristisk för tuberkulös serös pleur Dessa patienter ingår inte i gruppen patienter med pleural empyema.

Som med serös pleurisycka är tuberkulös empyema baserad på en specifik granulomatös process i pleuralplåtarna som härrör från spridningen av mycobakterium tuberkulos i dem. Patologisk bild av inflammation har formen av spridd pleuruberkulos: i vissa fall med en övervägande produktiv reaktion, hos andra - med en uttalad exudativ nekrotisk komponent. Hillocks har olika storlekar, i stället sammanfogar sig. På vissa områden bestäms pleurala sårbildning. Pleura är förtjockad, täckt med fibrin på platser. Behandling av pleural pleurum är mer uttalad och vanlig.

Spridning av pleurbanorna förekommer oftare av lymfomatogena och mindre ofta - som ett resultat av ett genombrott av det subpleuralt placerade fallfokuset i lungan. Hos patienter med kroniska former av pulmonell tuberkulos som kompliceras av en icke-specifik process i lungorna (bronkiektas, lunginflammation etc.) kan en purulent infektion också vara orsaken till empyema, vilket i slutändan blir associerat med tuberkulos orsakssamband. När en caseous fokus eller hålighet bryts in i pleura med bildandet av en bronchopleural fistel skapas tillstånd för ett mer allvarligt empyema som härrör från en blandad infektion.

Efter 2-3 månader från sjukdomsuppkomsten, tillsammans med specifika förändringar, ses en uttalad bildning av fibrös bindväv och en signifikant förtjockning av empyemsäckens vägg. Spridningen av fibrös vävnad i pleura leder till en förskjutning av mediastinala organ, fixering och immobilitet av membrankupolen, förminskning av det interkostala utrymmet och deformation av bröstet. Fibrotorax bildas. Efter några år inleds empyemväggen med kalksalter (figur 8.7).

Orsaker till pleural effusions

De flesta tuberkulösa purulenta pleurier börjar akut. Liksom vid serös pleuris, är en prodromalperiod möjlig i 2-3 veckor, när smärta i sidan uppträder och ökar. Därefter stiger kroppstemperaturen kraftigt. Feber åtföljs av kraftiga frossa. Smärta i sidan ersätts av en känsla av tyngd på grund av ackumulering av exsudat. Snabbväxande svaghet, andfåddhet, takykardi. Vid tillståndets start och svårighetsgrad kan serös och purulent exsudat inte på ett tillförlitligt sätt differentieras. Ibland kan tuberkulös empyema utvecklas utan uttalade kliniska manifestationer (kall empyema): kroppstemperaturen förblir normal, det finns inga berusningsfenomen, hemogrammet ändras ej. Trots massor av kliniska manifestationer är bildandet av en bronchopleural eller pleurothoracic fistel med motsvarande klinisk bild möjlig.

När subpleural caseous fokus är trasigt kan inkomsten vara stormig: plötsligt är det en skarp smärta i sidan, feber, takykardi, andfåddhet. Den kliniska bilden av pyopneumothorax utvecklas.

Fysisk och radiologisk data för tuberkulös empyema motsvarar bilden av exudativ pleurisy. Förändringar i hemogram bestäms av processens aktivitet: det finns en måttlig leukocytos med ett skifte till vänster, lymfopeni, en kraftig ökning av ESR. Under den kroniska processen är en liten anemisering av patienten möjlig. Diagnosen empyema är gjord efter pleural punktering, cytologisk och bakteriologisk undersökning av exudatet. Empyema pleural effusion är grumlig, fitta, innehåller ett stort antal neutrofiler, mesotelceller och cellulär detritus. Mycobacterium tuberculosis finns oftare än hos patienter med seröst exudat. Enligt vår data, i frånvaro av bronchopleural fistel, isolerades Mycobacterium tuberculosis i purulent exudat genom sådd hos 25% av patienterna medan i serous exudat - endast i 3-6%. I närvaro av bronchopleural fistel kan mycobakterium tuberkulos i purulent exudat hittas hos 35,3-89% av patienterna [Shebanov F. Century, 1944; Bogush L. K. et al., 1987]; Samtidigt tilldelas sekundär mikroflora ofta.

För kontroll av diagnosen är det lämpligt att genomföra en nålbiopsi av parietalpleura. Tuberkulös etiologi är etablerad i närvaro av specifik inflammation i pleura och detektion av Mycobacterium tuberculosis i biopsi i pleura och exudat genom bakterioskopi och sådd. Vid dränering av pleuralhålan är det lämpligt att utföra pleuroskopi med en biopsi av parietal pleura.

Förloppet av tuberkulöst empyema förlängs med tillfälliga exacerbationer. Komplikationer är möjliga: bildandet av bronchopleurala och pleurodermala fistlar, utvecklingen av amyloidos av inre organ med nedsatt lever- och njurefunktion, progressionen av kardiopulmonalt misslyckande. Utan lokal behandling (aspiration, dränering) återhämtning sker som regel inte.

Framgången av behandling av akut empyema beror på tidig diagnos och adekvat allmän och lokal terapi. Behandling syftar till normalisering av störd kroppsfunktion (minska toxicitet, ökning av motstånd, regenereringsstimulering och t. D.), Sanitation primära purulent fokus eller bota vanlig infektiös process, avlägsnande varigt exsudat, sanitet vägg empyem påse utspelas lunga och utplåning av lungsäckshåligheten med minimal restförändringar. För detta ändamål är ett fullständigt näringstillskott med högt innehåll av protein och vitaminer förskrivet, anabola hormoner, antihistaminer, sedativa och hypnotika, syreinhalation med hjälp av nasalkatetrar. För avgiftning visad intravenös administrering av lågmolekylär polyvinylpyrrolidon (gemodez, neokompensan) och dextran (reopoligljukin) 400-500 1 ml varje 2-3 dagar, 10% glukoslösning isoton till polyjoniska lösningen i kombination med en forcerad diures (intravenös mannitollösning Lasix ). För att öka det övergripande motståndet och normaliseringen av proteinmetabolism används fraktionella transfusioner av blod, plasma, kaseinhydrolysat, aminopeptid.

En tidig start av kombination antibiotikabehandling krävs. Efter isolering av patogenen (eller morfologisk immunologisk bekräftelse av empyemets etiologi) väljs kombinationen av antibakteriella läkemedel med hänsyn till patogenens känslighet. Med den främsta patologin i andningsorganen (lunginflammation, bronkiektas, lungabscess), terapeutisk bronkoskopi och aerosolinhalation utförs. Vid en stafylokockinfektion administreras hyperimmun antistapylokockplasma av 250 ml (20 AE per 1 ml) intravenöst, 2-3 administreringar med ett intervall på 3 dagar. Vid en lång process kan aktiv immunisering med stafylokocktoxoid användas. Ineffektiviteten hos konventionell komplex terapi för vanligt empyema med förstörelsen av lungvävnad gör det lämpligt att använda extrakorporeal avgiftning genom hemosorption och plasmautbyte [Lukomsky G. I., Yasnogorodsky O. O. 1987].

Taktiken för lokal behandling av pleura akut empyema beror på primärprocessens natur, dess lokalisering, komplikationer, empyemvolymen, ålder, associerade sjukdomar och patientens tillstånd. Det vanligaste vid behandling av akut empyema utan bronkopleural fistel har fått metoden för daglig pleuralpunktur. Pleuralpunkten utförs under lokalbedövning (med en 0,25% lösning av novokain) med en nål som är ansluten för att säkerställa täthet med en kran eller ett gummirör med spruta. Efter evakueringen av pus tvättas pleurhålan med en varm lösning av furatsilina (1: 5000), dioxidin (0,1-0,2%), klorofyllipt (0,25% lösning utspädd med en 0,25% lösning av novokain i förhållandet 1:20). Empyema-kaviteten spolas till "ren vätska". I närvaro av tjocka, viskösa pus, krummer, fibrinkolor, 25-50 mg chymotrypsin eller 50-100 PE terurilitin administreras intrapleuralt i 20 ml isotonisk natriumkloridlösning. Efter 30 minuter (eller nästa dag) evakueras innehållet och pleurhålan tvättas. I samtliga fall avslutas pleurala punktering genom att maximalt utspädas i pleurhålan med slutlig administrering av en antibiotikalösning med hänsyn till mikrofloraens känslighet (penicillin - 500 000 U, kanamycin - 0,5 g, oxacillin - 0,5 g, etc.).

För att förebygga lungskador och luftemboli är det inte nödvändigt att tillgripa nålar som är för långa och stora i diameter. Evakuering av tjock pus uppnås genom grundlig tvättning av håligheten med användning av enzymer. Det är lämpligt att använda vid pleural punkteringar venös polyetenkateter (innerdiameter 0,8-1 mm), som injiceras vid punktering på ledaren (fiskelinjen) efter borttagning av nålen, vilket eliminerar lungskada under efterföljande aspiration [Ljus R. W., 1986].

Med tidig behandling möjliggör punkteringsmetoden återhämtning hos 64-85% av patienterna med sluten akut pleural empyema [V. Podchuk, 1967; Maslov V. I., 1976]. Om undertryckningsbehandlingen inte minskar inom 5-7 dagar och rikligt purulent exsudat kvarstår, är det nödvändigt att fortsätta till dränering av pleurhålan. Behandling av patienter med total empyema eller med bronchopleural fistel bör omedelbart börja med dränering av pleurhålan. Dräneringsrör infört under lokal anestesi med 0,25% novokain lösning efter ett litet hudsnitt genom den mjuka vävnaden i den sjunde - åttonde interkostalrummet på den bakre axillarlinjen (eller zon osumkovaniya) via trokar (detta kan utföras thoracoscopy), eller krökt klämma. Röret är fixerat med en sutur och ansluten till systemet (Bobrov Bank, vattenstråle eller elektrisk sug), vilket säkerställer uppsamling av pleuralt innehåll och upprätthåller negativt intrapleuralt tryck. För bevattning av pleurhålan med lösningar av enzymer, antiseptika, kan antibiotika i det tredje fjärde mellanrummet införas polyetylenmikrodrainering (venös kateter).

Behandlingsframgången beror på att systemets täthet säkerställs och att ett konstant negativt tryck hålls i pleurhålan. Varje 5-7 dagar är det nödvändigt att byta dräneringspunkter. Dränering stoppas efter fullständig utvikning av lungan, eller med en signifikant minskning i pleurahålan och dess omorganisation, dvs. E. En ihållande sänkning av lymfocyter i sedimentet, mindre än 25 celler inom synfältet, efter de negativa resultaten av 3-4 grödor exsudat på mikrofloran [Bogatov AI, Mustafin DG, 1984]. Med akut empyema är avlopp i mer än 2-3 veckor inte lämpligt [Maslov, VI, 1976] på grund av infektionshotet av sekundär mikroflora. Ytterligare rehabilitering utförs genom punkteringsmetod för att förbereda kirurgisk behandling.

Vid användning av dräneringsrör av silikongummi (inre diameter - 0,3-0,15 cm) är det möjligt att säkerställa täthet under några perioder med stående dränering [Lukomsky, G.I., Yasnogorodsky, O.O., 1987]. Dränering av pleurhålan med aktiv permanent aspiration ger återvinning av 57,5% av patienterna med akutt sluten empyema och 20-25% av patienterna med en bronchopleural fistel [Maslov, VI, 1976].

Hos patienter med pyopneumotobrax kan en tillfällig (upp till 10 dagar) ocklusion med en skumsvamp av motsvarande bronkus användas för subarkotisk bronkoskopi med artificiell lungventilation. Detta säkerställer hålighetens integritet under aspiration, expansion av lungan, tillslutning av defekten i den viscerala pleuraen och utplåning av pleurhålan [Putov N. Century et al., 1981; Bogatov, A.I., Mustafin, D.G., 1984].

Om ingen effekt på punktering av pleural dränering och inom 7-10 dagar, tillväxt och närvaro av förgiftning i pleurahålan stora fibrinkoagel, kramper, nekrotiska vävnader lämpliga torakotomi, revidering pleurahålan, eliminering av defekten i viscerala lungsäcken, bearbetning empyem väggar. I den nedre delen av kaviteten genom vävnaden mellanliggande mellanrummet uppstår dränering. Det kirurgiska såret på bröstet sutureras tätt och sluten dränering utförs med konstant aspiration tills pleurahålan utplånas. Hos patienter med förtunnad pleurisy indikeras tidig torakotomi. i ett extremt allvarligt tillstånd, thoracotomi och empyema tamponad enligt A. V. Vishnevsky produceras.

Hos patienter med akut icke-specifik pleuraempyem med ingen effekt på aspirations behandlingsmetod (dränering och punkteringar) under 1,5 månader bör övervägas för kirurgiskt ingripande [VP Maslov, 19761. Vid kronisk icke-specifik pleuraempyem punktering och dränering metoden ( med allvarlig förgiftning) ger endast hygienhålighet och avgiftning av kroppen. Bota kan endast uppnås genom kirurgiska behandlingsmetoder.

Bland kirurgiska metoder för behandling av pleural empyema används pleurectomi (empyema sac removal) kirurgi med lungdekortering oftast idag. I närvaro av bronchopleural fistel eller destruktiva förändringar i lungan utförs resektion av motsvarande lungsektion. Hos patienter med begränsat pleural empyema kan partiell thorakoplasti och muskelreparation av empyemhålan utföras efter att kaviteten har omorganiserats. Thorakoplasti som ett självständigt ingrepp utan att öppna empyema väskan är som regel inte aktuell.

Behandling av pleural empyema utförs enligt de allmänna principerna för behandling av purulent pleurisy på grund av långvarig (upp till 12 månader) kombinerad anti-tuberkulosbehandling (i första etappen, kombinationen av isoniazid, rifadin, streptomycin). När punkturmetoden för behandling eller dränering av pleurhålan med konstant aspiration utförs tvättning av pleurhålan med antiseptiska lösningar (furacilin, dioxydin, klorofyllipt) samt steril 3% natriumparaminosalicylatlösning (PAS) i en volym av 300-500 ml; om nödvändigt, ange enzymer (trypsin, chymotrypsin). Efter tvättning, skapas ett vakuum i pleurhålan och lösningar av isoniazid (10% lösning, 3-5 ml) eller 0,5 g streptomycin (alternerande med isoniazid) i kombination (före kontroll av diagnosen) med bredspektrumantibiotika administreras intrapleuralt.

Dränering av pleurhålan med tuberkulös empyema i pleura utförs med bildandet av bronkopleural fistel och brist på effekt under punkteringsbehandlingsmetoden i samband med den snabba utvecklingen av en blandad infektion [Repin Yu, M., 1976]. Vid akut primär tuberkulos empyema fortsätter aspirationsbehandlingarna i 3-4 månader; i avsaknad av effekt (utplåning av pleurhålan) visas en pleurectomioperation med avkortning och om nödvändigt lungresektion. Patienter med "förstörd" lung och empyema kräver pleuropulmonektomi [Repin Yu, M., 1976]. Den optimala varaktigheten av preoperativ anti-tuberkulosbehandling och rehabilitering av pleurhålan vid akut och förvärring av kronisk empyema bör övervägas 3-4 månader. I vissa fall, när patientens tillstånd försämras (en ökning av förgiftning, bildandet av en bronchopleural fistel) kan operationen utföras tidigare [Bogush L. K et al., 1979]. Med tidig operation, observerade vi mjukvävnads tuberkulos i ungefär
Området av operationsviket på bröstväggen med ett gynnsamt resultat. Med omfattande bilaterala tuberkulosförändringar och omöjligheten att smälta lungan, visas flertalet thoraxplastik i kombination med omfattande dränering eller öppen behandling av empyemhålan. Enligt sammanfattningen, enligt N. S. Pushkareva (1964), är pleurektomi för tuberkulos effektiva hos 84,4% av patienterna.

Med empyema observeras återvinning utan återstående pleurala förändringar praktiskt taget inte. Den pleurala formen av pneumoskleros, i motsats till interstitialen, har en uttalad tendens till progression i efterföljande år. Funktionella resultat beror direkt på svårighetsgraden av återstående pleurala förändringar. Det finns en tendens till försämring av indirekta respiratoriska indikatorer vid långvarig uppföljning.

Hos patienter med kronisk tuberkulos empyema i pleura med lågfunktionella reserver när kirurgisk behandling är omöjlig bronkopleural fistel - sputumabacillation. Regelbundna (säsongsbundna) kurser av anti-tuberkulosbehandling, tidiga kontrollpunkter vid början av symtom på förgiftning och vid behov användningen av punkteringsbehandlingsmetoder ger patienten ett tillfredsställande tillstånd i många år.

Ytterligare Artiklar Om Laryngit